Instituição:__________________________________________________________________
Município:__________________________________________________________________
Responsável / Instituição:_____________________________________________________
Registro Profissional:_________________________________________________________
Telefone:________________E-mail:_____________________________________________
N° de visitantes:__________Formação(s):_______________________________________
Data:____ /____ /____ Horário: ___________ às __________
Tipo de visita: ( )guiada ( ) dirigida
Responsável (s) pela visita / local:______________________________________________
Setore(s)/ Serviço(s) visitado(s):________________________________________________
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Itens |
L Ruim |
LK Regular |
K Bom |
J M. bom |
JJ Ótimo |
Detalhamento / justificativa |
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Estrutura Física |
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Limpeza
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Organização do(s) setor(s) |
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Disponibilidade da(s) equipe(s) de trabalho ao receber a visita
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Disponibilidade da(s) equipe(s) em apresentar o setor
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Disponibilidade da(s) equipe(s) em responder às dúvidas / questões |
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Percepção do atendimento entre profissionais do hospital / paciente |
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Avaliação geral da visita
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ü Aspectos positivos da visita:
ü Aspectos a melhorar:
ü
Sugestões:
Assinatura do responsável / Instituição: